脊柱脊髓损伤
一、康复住院标准
（一）颈椎颈髓损伤
1、脊柱稳定的情况下：
（1）生命体征稳定，心肺功能良好，合并的内脏损伤已经处理后，无其他严重合并症。
（2）外科处理，行颈部固定后2～3周。
2、脊柱不稳定的情况下：
（1）生命体征稳定，心肺功能良好，内脏损伤已经处理后，无其他严重合并症。
（2）经手术后，椎体稳定性重建，伤口甲级愈合，并行颈部固定后2月。
（3）上颈段完全性脊髓损伤手术后3月。
（4）伤口感染者，感染已控制、伤口愈合。
（二）胸、腰椎损伤
1、脊柱稳定情况下：
（1）生命体征稳定，心肺功能良好，合并的内脏损伤已经处理后，无其他严重合并症。
（2）对线良好者，行胸、腰段椎体固定后4～5周。
2、脊柱不稳定情况下：
（1）生命体征稳定，心肺功能良好，合并的内脏损伤已经处理后，无其他严重合并症。
（2）合并脊髓损伤者，行胸、腰段脊柱固定术拆线后，伤口甲级愈合2月
（3）伤口感染者，感染已控制、伤口愈合。
二、康复住院时限
颈髓损伤康复住院6～12个月；
胸髓损伤康复住院6～9个月；
腰髓损伤康复住院3～6个月；
脊髓圆锥与马尾损伤康复住院3个月。
患者到出院时间，功能上仍有较大治疗意义，经申请批准后可以继续留院治疗。患者出院后根据病情需要可转入社区康复和家庭康复。
三、临床检查规范
（一）常规检查
1、三大常规检查。
2、电解质、肝、肾功能、血脂、血糖检查。
3、乙肝两对半、甲胎蛋白、癌胚抗原。
4、脊柱X线、心电图、肺功能、泌尿消化系B超：包括测膀胱容量及残余尿量。
5、神经电生理检查：强度-时间曲线检查、神经传导速度测定、肌电图（包括括约肌肌电描记）、体感诱发电位（SEP）、F反应、H反射、运动诱发电位（MEP）、阴部神经反射。
适应症：肌肉完全瘫痪或不全瘫痪，为明确或排除合并周围神经损伤时。间隔2～3个月复查一次。
6、尿流动力学检查
适应症：脊髓损伤后神经原性膀胱。首次检查在脊髓休克结束后即伤后2～6周进行，此后间隔2月复查一次。
（二）可选择检查
1、梅毒血清学、艾滋病病毒抗体测定。
适应症：疑有该方面疾病。入院时查。
2、膀胱镜检查。
适应症：脊髓损伤后膀胱结石、血尿。间隔2月复查一次。
3、多普勒超声波。
适应症：疑有深静脉血栓时做。
4、骨密度检查
适应症：脊髓损伤后骨质疏松。间隔3月复查一次。
5、骨扫描
适应症：疑有异位骨化早期。
（三）需申请检查
1、脊柱CT或MRI检查。
适应症：脊柱稳定的伤后3月检查一次，脊柱不稳定的伤后1～3个月每月检查一次。
2、泌尿系造影。
适应症：反复泌尿系感染，或其他无法预料的临床情况需要。间隔2月复查一次。
3、脊髓造影。
适应症：脊髓再次创伤出血。
四、临床处置规范
（一）临床常规治疗
1、脊柱手术复位内固定，必要的外固定（颈托、腰围、硬质胸腰骶椎矫形器），心电监护。
2、药物治疗：类固醇激素（甲基强的松龙）、啡肽类物质拮抗剂、利尿剂、东莨菪碱、神经节苷脂（见医疗保险三大目录）。
（二）常见并发症处理
1、肌痉挛：
（1）牵张运动及放松训练、水疗、理疗（直肠电刺激）。
（2）口服药物：巴氯芬、妙纳、强筋松、安定。
（3）肉毒毒素肌肉注射、无水乙醇神经肌肉阻滞术。
（4）关节松解术、肌腱延长术、肌腱神经根切断术、屈指、屈拇功能重建术，手内肌功能重建术。
2、疼痛：
（1）运动和理疗（电刺激）、中药、针灸。
（2）口服药物：非甾体类消炎镇痛药、三环类抗抑郁药。
（3）神经注射：无水乙醇或石炭酸神经注射。
（4）神经外科手术：神经干切断术、交感神经切除术、脊髓切断术、脊髓后根消融术。
3、泌尿系统并发症：
（1）尿路感染：理疗（超短波）、间歇导尿、膀胱冲洗、抗菌药物。
（2）泌尿系统结石：中药排石、超声波体外碎石。
（3）神经源性膀胱：膀胱训练、间歇导尿、酚卞明、盐酸黄酮派脂、直肠电刺激、手术。另：便秘——调整饮食，训练排便。
4、心血管问题：
（1）心律失常：心电监护、抗心律失常药物。
（2）体位性低血压：应用下肢弹性袜、弹性腹带、血管活性药物。
（3）自主神经反射异常：口服钙拮抗剂、交感神经阻滞剂、硝酸甘油类。
（4）静脉血栓：应用下肢弹性袜、弹性绷带、理疗、抗凝治疗。
5、体温调节障碍：防寒保暖、物理降温、抗感染。
6、异位骨化：依地酸二钠、理疗、手术切除。
7、压疮：减压、换药、理疗、手术皮瓣移植手术。
8、性功能障碍：
（1）血管活性物质阴茎海绵体注射：罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素。
（2）真空技术、阴茎假体、骶前神经刺激器。
9、关节挛缩：
（1）牵伸手法、矫形器。
（2）外科手术：肌腱延长术、肌腱切断术。
10、骨质疏松：
（1）早期站立、行走训练。
（2）药物：降钙素。
11、呼吸功能障碍：
（1）开放气道、机械通气、抗生素、支持治疗。
（2）呼吸锻炼。
五、护理规范
（一）护理评价
1、一般情况评价
既往病史、遗传病史、过敏史、入院方式、婚姻状况、文化程度、职业情况。
2、生活状况和自理能力评价
营养状况、所需饮食、食欲评价、进食方式、个人嗜好、睡眠状况、排泄状况及辅助方式、生活自理能力。
3、心理社会评价
情绪倾向、心理障碍、社交、社会生活能力、就业能力、生活质量、家居环境、家庭支持系统、住院顾虑。
4、专科评价
生命体征、皮肤状况、褥疮发生危险因素评分、安全危险因素、脊髓损伤部位、损伤类型、肢体形态及运动、感觉功能、坐站平衡能力、痉挛程度、疼痛程度、减痛方法、二便功能、活动辅助工具。
（二）康复护理常规
1、按神经内科和康复护理常规护理（护理常规具体内容附后）。
2、康复护理技术指导
（1）良肢位及体位变动指导：床上良肢体位、卧位、坐位、站立、步行、轮椅使用的指导。
（2）放松训练指导：全身放松训练、腹式呼吸训练、促进放松训练措施。
（3）呼吸训练指导：腹式呼吸、吹哨式呼吸、吹烛练习、吹纸练习。
（4）体位排痰训练：体位排痰、辅助排痰、体位引流及辅助方法联合排痰、特殊患者排痰法
（5）膀胱功能训练：盆底肌肉训练、尿意习惯训练、激发技术、Valsalva屏气法、Crede手压法、计划饮水、间歇导尿、改良膀胱冲洗、清洁导尿、耳穴、体穴（如骶孔）注射疗法。
（6）排便训练：排便操、腹部按摩、调整饮食结构、药物使用指导、人工掏便方法。
（7）维持关节活动度的被动训练指导：被动运动训练指导、关节功能性牵引训练指导、持续性被动运动训练指导。
（8）床－轮椅之间的转移训练：侧方转移法、垂直转移法、站立位转移法。
（9）ADL训练指导：进食、个人卫生、入浴、穿脱衣裤、床上翻身、转移、乘轮椅入厕及减压防压疮等训练指导。
（10）康复辅助器具应用训练：辅助器具的使用方法、注意事项、穿戴辅助器具训练、辅助器具保养。
3、康复心理护理
（三）并发症的护理
疼痛、呼吸道感染、泌尿道感染、压疮、胃肠功能紊乱、体位性低血压、自主神经反射增强、下肢深静脉血栓、痉挛、关节挛缩、体温调节障碍等并发症护理，性功能障碍及异位骨化及骨质疏松防治指导。
（四）家庭康复指导
心理疏导，自我护理、饮食、用药的指导、肠道功能、膀胱功能训练及清洁导尿技术指导，防压疮及泌尿系感染等并发症的预防指导，家庭康复训练指导、安全指导、房屋无障碍设施指导、就业就医指导。
六、医疗康复规范
(一)康复评价常规
患者入院，立即根据各专科情况做初期的评价：针对其躯体功能，进行综合运动功能（ASIA），上下肢和躯干肌力，各个关节的活动度，感觉功能，肌肉的牵张反射，肢体的形态，上肢的功能，在各种体位下的平衡能力，日常生活活动，泌尿功能及性功能的评价；若患者可以行走，还需进行步态分析。针对其精神心理状况进行人格和情绪的评价。
随着治疗的进行，一般每隔一个月，对患者进行一次中期评价，治疗前阶段的中期评价内容与初期评价的内容基本一致。
（二）康复治疗规范
1、物理治疗常规
（1）运动疗法
A、床边训练：早期进行床上良肢位的摆放，床上主动肌力训练，呼吸训练，和坐位平衡训练，通过患肢关节被动活动、牵伸维持关节活动度。当患者适应治疗并可坚持30分钟以上时，转到运动治疗室进行治疗。
B、一般运动治疗：继续进行被动活动、牵伸、患肢残存肌力的力量训练、呼吸训练，并进行平衡训练和站立床的治疗。不完全损伤患者下肢肌力达不到3级时，进行减重训练。随着治疗的进行，若患者达到使用矫形器的标准，则进行步行的训练。
C、室外运动治疗：在患者出院前的治疗阶段内，患者操纵轮椅的能力和步行能力达到一定水平，就在室外或社区内进行身体耐力、步行速度、上下斜坡或台阶的训练。。
（2）物理因子治疗
急性期：超短波疗法、直流电药物离子导入疗法、红外线疗法、石蜡疗法：改善受伤部位的血液循环，加速残存血液及其他渗出物的消散与吸收；促进患部水肿与肿胀的消退，以减轻对脊髓的压迫；减少粘连或瘢痕的形成加速神经组织的再生和神经机能的恢复。
恢复期：（一）痉挛性瘫痪：石蜡疗法、神经肌肉电刺激疗法、红外线疗法：在于降低运动神经元的兴奋性及肌张力和促进肢体随意运动的恢复，具有较强的热作用改善肢体的血液循环及营养状态，并可降低神经的兴奋性，降低肢体的肌肉张力，有利于肢体机能的恢复。
（二）弛缓性瘫痪：电体操疗法、功能性电刺激疗法、电水浴疗法：为了减轻或防止肌肉萎缩，改善局部血液循环，提高肌肉张力，促进肢体技能恢复。
（三）尿失禁及尿潴留：感应电疗法
（3）水疗：如情况允许可进行水中运动疗法。
2、作业治疗常规
（1）床边训练：早期进行良姿位摆放，并行床边ADL训练，训练内容包括床上翻身、坐位平衡、进食、修饰，当可维持坐位30分钟以上时开始到治疗室进行治疗。
（2）ADL训练：首先进行床上翻身及坐位平衡训练，当可独立维持坐位并独立翻身时进行卧位到坐位转移训练，同时也需加强坐位平衡训练。坐位平衡达到或接近Ⅱ级后可进行轮椅到床、厕座、椅的转移训练和穿衣训练、入厕所训练、洗澡训练。
（3）轮椅训练：早期进行自我减压、平地驱动、转移训练，上肢功能比较好的患者进行上下斜坡训练及大轮平衡技术。
（4）手、上肢功能训练：强化上肢残存肌力、维持和改善ROM，同时进行手灵活性训练。
（5）出院指导：出院前进行家庭康复指导、家居环境改建指导和环境适应训练。
3、中医康复治疗规范
（1）针刺治疗：以疏通督脉为则，选损伤平面上下2－3个华佗夹脊穴、背俞穴以及肢体阳明经穴为主，并辨证加减。
（2）推拿治疗：以疏通督脉、调和气血、补益肝肾为则，选穴参照针刺穴位，手法以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。
（3）其他：电针、艾灸、头皮针、水针、火罐、TDP、中药治疗等。
4、辅助器具应用
（1）颈髓损伤
轮椅为必备的辅助器具，可根据情况选择高靠背轮椅或普通轮椅，早期活动时可配戴颈托、对需要的患者可制作臂外展矫形器、手功能位矫形器、踝足矫形器及进食、穿衣、打电话、书写等自助具，座便椅、洗澡椅可根据情况选用。
（2）胸1～6脊髓损伤
轮椅、座便椅、洗澡椅为完全性损伤患者独立生活所必备的辅助器具，轮椅为普通轮椅，有特殊需要的可选用运动轮椅。对符合使用条件的患者可配备截瘫步行器（RGO）或骨盆长支具（HKAFO），配合步行架、拐杖、腰围等可进行治疗性步行。多数患者夜间需要踝足矫形器维持足部姿势。
（3）胸7～腰2脊髓损伤
轮椅、座便椅、洗澡椅仍为完全性损伤者独立生活所必需、大部分病人可通过截瘫步行器（RGO）或下肢长支具（KAFO）配合步行架、拐杖、腰围等进行治疗性或功能性步行。夜间使用踝足矫形器维持足部姿势。
（4）腰3及以下脊髓损伤
多数应用下肢短支具（AFO）、四脚拐或手杖等可独立步行，但部分患者仍需要轮椅、座便椅、洗澡椅。
七、职业社会康复常规
（一）职业康复流程
1、职业社会康复部评定内容：
（1）职业康复首次面谈问卷
1）一般个人资料
2）与工伤有关资料
3）与工作有关资料
4）工厂探访需求评估
（2）工作分析表格
评估受试者工作的相应的身体要求及基本的身体能力，分析出受试者主要的工作要求与目前的身体要求是否适合。
（3）功能性能力评定表格
评估患者的残余功能。
（4）工作满意度问卷
评估出受测者对当前的工作、报酬、晋升机会、同事关系、上司关系及对工作的总体看法。
（5）林氏就业准备评估量表
评估出受测者当前能否复工，是否做好复工前准备。
2、职业社会康复部训练内容：
（1）职前教育
培养正确良好的工作体位及习惯。
（2）功能性锻炼
帮助患者了解自己能力与局限。
（3）工作能力强化训练
集中提升工作能力，以便工人能安全及有效地重返工作；促进病人至工人的角色转移。
3、工作协调
帮助患者寻找在社会中的位置。
4、重返工作
使患者保持并获得适当的职业，从而促进他们参与或重新参与社会。
（二）社会康复
1、社会康复评价常规
（1）行为评价：仪表外貌、自信心、守时程度、人际关系。
（2）社会功能评价：社会生活能力评价、生存质量评价、家居环境评估。
2、脊髓损伤的社会康复常规
（1）工伤保险政策指导。
（2）伤残适应指导。
（3）压力舒缓指导。
（4）疼痛舒缓指导。
（5）家庭关系指导。
（6）社区资源使用指导。
（7）长期病患照顾者技巧指导。
（8）家庭康复技巧指导。
（9）家居环境无障碍改造指导。
（10）家庭财政安排指导。
（11）家庭未来生计指导。
（12）工作安置协调指导。
（13）重返社区跟进协调指导。
八、出院标准
1、生命体征平稳，病情稳定。
2、不同脊髓损伤水平患者，通过综合康复治疗后，达到预定的基本康复目标。
3、无明显的并发症（包括压疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉血栓形成等）或并发症已基本控制。
4、已达到康复住院时限者。
5、需对家居环境改造的，已完成改造。
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