GEST2017第三日快报
文/靳勇
圣母百花大教堂（BasilicadiSantaMariadelFiore），又名花之圣母大教堂、佛罗伦萨大教堂，是世界五大教堂之一。佛罗伦萨在意大利语中意味花之都。
大诗人徐志摩把它译作“翡冷翠”，这个译名远远比另一个译名“佛罗伦萨”来的更富诗意，更多色彩，也更符合古城的气质。教堂位于意大利佛罗伦萨历史中心城区，教堂建筑群由大教堂、钟塔与洗礼堂构成，年作为佛罗伦萨历史中心的一部分被列入世界文化遗产。
世界上庄严雄伟的教堂很多，但很少有教堂能如此妩媚。这座使用白、红、绿三色花岗岩贴面的美丽教堂将文艺复兴时代所推崇的古典、优雅、自由诠释得淋漓尽致，难怪会被命名为“花之圣母”。花之圣母教堂原址是建于4世纪的圣?雷帕拉塔教堂。年，乔凡尼?美第奇出资建造新的教堂，花了年时间才最终建成。天才建筑师布鲁涅内斯基仿造罗马万神殿设计的教堂圆顶，是古典艺术与当时科学的完美结合，连教皇也惊叹为“神话一般”，一位音乐家专门为它作了一首协奏曲。
后来米开朗基罗又模仿它设计了梵蒂冈圣彼得大教堂，却不无遗憾地感叹：“可以建得比它大，却不可能比它美”。最不可思议的是，布鲁涅内斯基没有画一张草图，甚至不搭内部脚手架，也没有写下一组计算数据，仿佛整座圆顶已经在心里建好了。教堂的外立面到年仍未完成，为完成这一工程，举办了多次竞赛招标，约三个世纪后才于年选中建筑师埃米利奥?德法布里的方案，于年竣工，用的是卡拉拉的白色大理石、普拉托的绿色大理石和玛雷玛的粉红色大理石，整座建筑显得十分精美。
OK，再次从艺术回归科学，让我们看看GEST第三天的精彩部分。
门脉高压与门静脉栓塞
最近参加的多次国际学术会议，对于门脉高压造成消化道出血治疗的热点不是在TIPSS,而是BRTO及其衍生出来的各种RTO家族。国内可能是因为器材的限制还没有广泛开展，但如果从心底反对或者漠视这项技术，将不利于学科的进步和患者最大获益的医疗前提。
TIPS和BRTO的适应症对比TIPS的适应症主要用于门静脉高压大出血的降压治疗，类似于外科的分流手术，而且对于胃十二指肠、空回肠、直肠周围、腹壁等异位静脉曲张会因为压力降低取得更好的效果。TIPS的优势在于从根本上降低了门静脉压力，不足在于有较高的肝性脑病发生率，而且手术花费较高，风险较大。
BRTO主要用于存在胃肾分流道的胃底静脉曲张的治疗，结合其他手段也可以用于食道静脉曲张的治疗。BRTO的优势在于操作创伤小，相对简单，术后的在出血发生率甚至低于TIPS，而且没有肝性脑病，并能保护和维持肝功能。目前在国内开展受限制是医生的认识需要提高，而且也缺乏相关的器材。很荣幸的是国内第一篇关于BRTO的技术介绍文章是我10多年前写的，虽然不受主流待见，我还是愿意在各种场合宣传BRTO的理念和进展。
经典BRTO上图是经典的BRTO，从胃肾分流道进入球囊导管，封闭胃肾分流道，然后注射硬化剂，球囊放置12-24小时让曲张静脉内充分血栓形成后才能撤出。
加速BRTOBRTO的疗效非常好，但因为球囊需要放置12-24小时，有一定的痛苦和风险，所以大家开动脑筋开始想办法，产生了各种加速BRTO的办法，目前比较流行的有两种：
PARTO：plug辅助的BRTO，把球囊换成Plug，就不用再保留了，而且把硬化剂换成了明胶海绵，也降低了成本。
CARTO：再把球囊换成弹簧圈（Coil），也起到相应的作用，而且弹簧圈更容易获得。
BRTO的其他衍生：ATO和ARTO，除了逆行栓塞，也可以做顺行的栓塞，用于食道、胃底等粗大静脉的经门静脉途径治疗，也可以用于胃十二指肠静脉曲张、直肠静脉曲张等异位静脉曲张的栓塞。用球囊或者弹簧圈辅助可以控制门静脉的流速，使栓塞更加安全。
其他异位静脉曲张的处理：这方面我见到的病人很少，所以没有什么处理经验，看到讲者的发言也是在分流的基础上结合栓塞，有非常漂亮的病例展示。
TIPSS中是否要合并栓塞：这个主题在国内的多个会议上也作为辩题出现过。支持不栓塞的是因为指南上没有推荐TIPSS合并栓塞，只要术后门静脉压力梯度小于12mmHg再出血的几率非常低。支持栓塞的是只有栓塞才能更好的止血，而且可以增加门静脉及支架的灌注量。且有数据显示单纯TIPSS再出现发生率（2年39%，4年47%）明显高于TIPSS结合栓塞（2年16%，4年19%）。
我个人在工作中一般是结合栓塞的，因为在工作中为了降低术后的肝性脑病发生率，我们通常没有按照美国的指南推荐把门静脉压力梯度降低到12mmHg以下，而是采用欧洲和国内的指南压力比基线水平降低25%-30%。但也有个别的病例，我因为种种原因没有在TIPSS术中结合栓塞，结果出现了术后大出血的尴尬局面。
TARE在门静脉栓塞中的作用这次会议的理念冲击之一就是TARE（采用Y90微球的放射栓塞）已经逆天了。以前的单纯门静脉栓塞是为了能够达到外科肝切除之后有足够的肝脏体积满足患者的生命需要，但在单纯栓塞等待肝脏再生的过程中，有可能肿瘤进一步长大。而采用TARE的辅助即可以将肿瘤控制或者杀死，可以让肿瘤侧的肝脏萎缩，非肿瘤侧进一步再生。
女性健康
这个一直是我关心的主题，除了子宫肌瘤、腺肌症还有其他的治疗。
产后出血：产后出血的介入治疗已经成为了常规，介入的开展拯救了很多产后出血的新妈妈的生命，同时也保留了她们的子宫。
产后出血的介入时机是需要介入科医生和产科医生密切配合的。
产后出血的栓塞同时要注意卵巢动脉、圆韧带动脉等异位供血的可能。
栓塞材料
①产后出血要用明胶海绵颗粒，而不是粉末或者胶浆栓塞（C级推荐）。这个我个人不敢苟同。
②不可吸收的栓塞材料（如各种PVA微球等）可能会造成血管反应或者异位妊娠（专家共识）
③液体栓塞剂一般不用于产后出血，除非发现存在严重的血管破裂或者AVM的存在（专家共识）
产前预防性栓塞：高危妊娠产前是否需要预防性栓塞是辩论的一个主题，但最后达到的共识是让子宫里的孩子接受X线辐射是有风险的，而且只有不到30%的高危产妇会出现产后大出血。
关于辐射剂量的安全性：
①宫内的孩子接受超过10mGy的剂量会有1-2/的几率在儿童时期患癌症
②超过10mGy患癌的几率会明显增高
③预防栓塞的辐射剂量：
7.5祯/秒低剂量透视，每例的接受剂量平均是6.25mGy
2祯/秒低剂量透视，每例的接受剂量平均是3.05mGy
50例常规预防栓塞的剂量是15.61mGy（8.15-38.18mGy）mGy
因为有这些数据和理由，最后大家一致同意不需要进行高危生产前的预防性栓塞。请注意是产前孩子还在子宫里的时候，不是孩子娩出后。
子宫腺肌症：子宫动脉栓塞术（UAE）的1-2年有效率是80%，5年的有效率是50%（看到这里我心中窃喜，我治疗的有效率高于国际专家）
子宫腺肌症的栓塞材料与子宫肌瘤有不同，需要更小的能够更深入子宫血管的栓塞材料（如PVA-，ES-，EZ），再小的栓塞材料有并发症提高的风险，不建议使用。
告知患者有影响卵巢血供的可能。
UAE失败的患者有30%以上最终不得不选择子宫切除。但是做了UAE可以避免70%的子宫切除
对术后怀孕的影响不大，我的患者里已经有好几例怀孕生孩子的了。
对于UAE术后复发，可以选择再次介入治疗。
前列腺增生的介入栓塞治疗
前列腺动脉栓塞治疗前列腺增生，是本次会议一个热得发烫的主题，在各种板块，各种卫星会，有各种各样深入细致的介绍和讨论。
这个技术在国内得到著名介入放射学家李麟荪教授的大力提倡并亲身尝试接受这种治疗。我个人的认识上认为PAE手术和目前泌尿外科常规开展的前列腺电切、激光气化等手术比起来在创伤和效果上没有明显的优势，一直没有特别重视这项技术的开展。根据我这次参会的体会，总结如下，同大家分享。
PAE手术的优势保留甚至改善性功能：虽然前列腺增生常见于老年男性，但不是说因为年龄大了就可以不考虑他们的性福。电切、激光的手术在使前列腺缩小、尿道通畅的同时，不可避免地会影响或者损伤在前列腺外面走形的控制勃起的神经，造成阳痿的发生率为5-10%，逆行射精的发生率80%。而介入栓塞因为使前列腺萎缩而不影响神经，文献显示有32.4%改善和提高了性功能，还有很多再次生育的例子。
巨大前列腺增生：对于大于ml体积的巨大前列腺增生，由于激光射程的限制，不太容易取得非常好的疗效。而前列腺介入栓塞没有这方面的烦恼。
其他优势：创伤小、无需麻醉、住院时间短、恢复快、不用再服药
PAE手术的不足相关学科认可度有待提升：因为几乎所有的前列腺增生患者是去泌尿科首诊的，而泌尿科医生对这个手术的认知不足，对它的优势体会不深，所有几乎不会推荐进行PAE手术。
手术精细度非常高：这个手术的时间比较长，精细度非常高，为了手术安全有效需要在X线下进行长时间的操作。
需要有CBCT功能的DSA机：PAE的开展一定要结合DSA的高级功能CBCT才能做到安全和有效，尤其是安全性的保障是PAE开展的关键因素，虽然并发症发生率不高，但一旦发生阴茎动脉或者膀胱动脉的异位栓塞，会给患者带来巨大的痛苦。
PAE手术的过程置入尿管，并在球囊中注入造影剂作为定位
进行髂动脉的选择性造影，了解患者的前列腺动脉解剖关系
侧斜位造影，清晰显示前列腺供血动脉
超选择进入所有前列腺供血动脉
进行精细的栓塞
通过CBCT避免非靶血管的异位栓塞
花时间注射栓塞剂，一定要尽量慢和彻底
栓塞对侧，最后拔除尿管
PAE所用的栓塞剂推荐：-um的PVA颗粒，或者-um的Embo
精彩继续......
靳勇国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会青年委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入学会副主任委员。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症及子宫肌瘤的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
门诊时间：周二上午周四上午
读书、健康、微创介入治疗
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